Toespraak van mr. Pieter van Vollenhoven ter gelegenheid van de "3rd European Transport Safety Lecture", 23 januari 2001 te Brussel

Toespraak | 23-01-2001

Mr. Pieter van Vollenhoven. Voorzitter van de International Transportation Safety Association
Voorzitter van de Raad voor de Transportveiligheid
Mede-oprichter en lid van de Board van de European Transport Safety Council

ONAFHANKELIJKE ONDERZOEKEN NAAR DE OORZAKEN VAN ONGEVALLEN EN INCIDENTEN IS EEN RECHT VOOR IEDERE BURGER!

Mijnheer de Voorzitter, Dames en Heren,
Allereerst, Mijnheer de Voorzitter, heel veel dank voor deze uitnodiging.
Ik waardeer in hoge mate om hier in Uw midden aanwezig te mogen zijn. Ik besef, dat dit zeer beleefd klinkt...! Maar ik meen het wel oprecht. Met name omdat U vandaag de schijnwerper richt op het onderwerp het onafhankelijk onderzoek naar de oorzaken van ongevallen en incidenten.

Het onafhankelijk onderzoek is namelijk een onderwerp dat mij na aan het hart ligt. Maar dat niet alleen... Ik vind het ook een onderwerp, waarop de burgers ¡¥recht¡¦ zouden moeten hebben. Een recht dat bewerkstelligt, dat dergelijke onderzoeken ook daadwerkelijk in de samenleving kunnen en zullen plaatsvinden.

1. RECHT OP ONAFHANKELIJK ONDERZOEK?

Waarom zou de samenleving eigenlijk een recht op zo'n onderzoek moeten hebben?

• Omdat onafhankelijke onderzoeken naar de oorzaken van ongevallen de samenleving een inzicht kunnen geven in datgene, wat er precies is gebeurd.
• Zo'n inzicht is van belang om een einde te kunnen maken aan de maatschappelijke verontrusting die het ongeval (eventueel) teweeg heeft gebracht.
• Zo'n inzicht is ook van belang voor de slachtoffers en/of hun nabestaanden om het leed, dat hen is overkomen enigszins te kunnen helpen verwerken.
• Zo'n inzicht is van groot belang om er lering uit te kunnen trekken om herhaling in de toekomst te kunnen voorkomen.
• Tevens maakt zo'n onderzoek ons doen en laten "even" transparant met als gevolg, dat je onafhankelijke onderzoeken ook kunt beschouwen als een hulpmiddel om onze maatschappij democratisch te kunnen laten functioneren.

Kortom, onafhankelijke onderzoeken kunnen voor de samenleving van grote betekenis zijn en alleen met een recht - met een wettelijke verankering - is te bewerkstelligen, dat dergelijke onderzoeken in de maatschappij ook daadwerkelijk kunnen en zullen plaatsvinden.

2. DE EUROPEAN TRANSPORT SAFETY COUNCIL

Om deze redenen, Mijnheer de Voorzitter, Dames en Heren, vond ik het meer dan verheugend dat de European Transport Safety Council had besloten om zijn 3e European Transport Safety Lecture in het teken van het onafhankelijk onderzoek te plaatsen.

Echter, Mijnheer de Voorzitter, er was voor mij nóg reden, waarom ik het verheugend vond om hier in Uw midden te mogen zijn.

Op 12 februari 1990 adviseerde ik als voorzitter van de Nederlandse Raad voor de Verkeersveiligheid, mede namens de Deutsche Verkehrssicherheitsrat en de Engelse Parliamentary Advisory Council for Transport Safety, de toenmalige E.C. Transport Commissioner, Mr Karel van Miert om in Europa te komen tot de instelling van een Europese Raad voor de Verkeersveiligheid. Gelet op de jaarlijkse ongevallen sprak je in Europa immers over een guerilla-oorlog op de weg. Er vielen jaarlijks evenveel doden en gewonden te betreuren als aan Amerikaanse militaire slachtoffers waren gevallen in de 14-jarige Vietnam-oorlog!

In ons gesprek hierover vroeg de Heer Van Miert zich af om nader te onderzoeken of het toch niet wenselijker zou zijn om het door ons voorgestelde college -hetgeen een adviescollege zou worden voor het te voeren verkeersveiligheidsbeleid in de Europese Gemeenschap- qua taakstelling te verbreden naar de totale transportsector.
In oktober 1991 boden wij ons eindrapport hierover aan. Gebaseerd op vele gesprekken waren wij inderdaad tot de slotsom gekomen, dat het wenselijker zou zijn om te komen tot de instelling van een 'independent advisory council for Transport Safety for the E.C.!!'.
Helaas werd ons advies door de Europese Commissie niet overgenomen, omdat men er weinig voor voelde om te komen tot de instelling van een permanente organisatie.
Een permanente organisatie, die niet alleen betaald zou worden door de Europese Commissie, maar die ook nog eens diezelfde commissie zou mogen gaan bekritiseren?! Dat was te veel van het goede.
Wij kenden deze formule wel in Nederland, maar voor de E.C. was deze opzet toch absoluut een brug te ver.
Om deze reden hebben toen de drie colleges in 1993 besloten om zelf het initiatief te nemen en op eigen risico op te richten de European Transport Safety Council. Qua organisatiestructuur is toen gekozen voor het model van de Engelse Parliamentary Advisory Council for Transport Safety.
Als mede-initiatiefnemer, als founding member en als member van de Board is het absoluut buitengewoon vreugdevol om te mogen vaststellen, dat 'onze' ETSC zich - in de afgelopen zeven jaren - heeft weten te ontwikkelen tot een gezaghebbend transportveiligheidsadviseur voor zowel de Europese Gemeenschap als voor de afzonderlijke lidstaten.
Dat dit kon geschieden hebben wij in hoge mate te danken aan de bezielende leiding van onze voorzitter, Herman de Croo, alsmede aan onze voortreffelijke directeur Jeanne Breen. Zij was 'Executive Director' bij de PACTS en haar ervaringen zijn van zeer groot belang geweest voor het welslagen van de ETSC.
In ons rapport van 1991 was één van de aanbevelingen dat 'there is a need, within EC member states to strive towards independent high quality accident investigation accompanied by uniform reporting. A future European Transport Safety Council could fulfil a useful role in helping to encourage such improvements...!'
In dat licht gezien is deze bijeenkomst voor mij natuurlijk van bijzondere betekenis. Weliswaar gaan wij nu bijna 10 jaar later de schijnwerper richten op deze aanbeveling, maar dat is eigenlijk niets bijzonders. Want mijn eerste brief om in Nederland te komen tot de instelling van een Raad voor de Transportveiligheid - die belast is met de onafhankelijke onderzoeken in alle transportsectoren - dateerde van maart 1983 en de Raad werd uiteindelijk op 1 juli 1999 - 16 jaar later - geïnstalleerd.
De ervaring leert, dat het inhoud geven aan het onderwerp 'onafhankelijk onderzoek' nu eenmaal 'enige tijd' vergt! To put it mildly!

3. DE INTERNATIONAL TRANSPORTATION SAFETY ASSOCIATION

In datzelfde jaar - 1993 - richtte ik met de Amerikaanse, de Canadese en de Zweedse (Transportation) Safety Boards de International Transportation Safety Associaton op.
In de I.T.S.A. zijn alle multi-modal (Transportation) Safety Boards ter wereld verenigd, alsmede enkele single modal Safety Boards.
Alle zijn belast met het onafhankelijk onderzoek naar de oorzaken van ongevallen en incidenten in het algemeen of van transportongevallen in het bijzonder. In I.T.S.A.-verband wordt veel onderlinge informatie en ervaringen uitgewisseld.
Onderzoekers worden gezamenlijk opgeleid, zonodig maken wij gebruik van elkaars onderzoekscapaciteiten en wij trachten waar ook ter wereld 'het onafhankelijk onderzoek' te stimuleren.

4. HET ONAFHANKELIJK ONDERZOEK STRIKT GESCHEIDEN VAN HET ONDERZOEK NAAR DE SCHULDVRAAG!

En dan nu Mijnheer de Voorzitter, Dames en Heren, de schijnwerper op het onafhankelijk onderzoek.

Wat is nu eigenlijk de motivatie geweest om onafhankelijke onderzoeken naar de oorzaken van ongevallen of incidenten in het leven te roepen? De motivatie was dat de (betrokken) partijen zijn gaan inzien, dat het justitiële onderzoek, het onderzoek naar de schuldvraag - in vele gevallen niet het geëigende instrument bleek te zijn om te kunnen achterhalen wat er bij een ramp of een ernstig ongeval nu allemaal mis was gegaan. Dat inzicht bleek absoluut geboden als je uit het ongeval lering zoudt willen trekken om herhaling in de toekomst te kunnen voorkomen.
Men had dus behoefte aan een ander type onderzoek. Een onderzoek dat helderheid kon verschaffen over wat er nu eigenlijk precies was gebeurd.
Dat nieuwe, dat andere type onderzoek werd nu genoemd het diepgaand (onafhankelijk) onderzoek naar de oorzaken en gevolgen van ongevallen.
Deze nieuwe methode van onderzoek werd voor het eerst internationaal aanvaard bij het onderzoek naar luchtvaartongevallen.
Daar werd in 1951 annex 13 aangenomen - deel uitmakend van het ICAO-verdrag - dat voorschreef, dat het onderzoek naar de oorzaken van het ongeval in de toekomst gescheiden diende plaats te vinden van het onderzoek naar de schuldvraag.
Het woord 'onafhankelijkheid' speelde toen nog geen rol. Men wilde toen slechts alleen een strikte scheiding aanbrengen tussen het onderzoek naar de schuldvraag en het onderzoek naar de oorzaken.
Deze in vele opzichten 'beperkte' stap (beperkt, omdat het geen onafhankelijk onderzoek was, alsmede betrof het alleen de luchtvaartsector) zou je kunnen toeschrijven aan het feit, dat de samenleving zich in die periode nog te weinig realiseerde dat de scope van het strafrechtelijk onderzoek in principe veel meer is gericht op het achterhalen van de directe oorzaak dan van de achterliggende oorzaken.
Tevens moet men in dit verband ook niet vergeten, dat een (mogelijke) verdachte in een onderzoek naar de schuldvraag niet verplicht is om voor hem zelf mogelijk belastende verklaringen af te leggen.
Voor het achterhalen van de waarheid, voor het welslagen van de (onafhankelijke) onderzoeken zijn dan ook wettelijke garanties nodig. Wettelijke garanties die onder andere bewerkstelligen, dat getuigen ook ongehinderd de waarheid kunnen en zullen zeggen.
Een onafhankelijk onderzoek is dan ook niet te realiseren als de overheid zo maar een onderzoekscommissie samenstelt of benoemt. Een onafhankelijk onderzoek kan alleen slagen als zij een wettelijke verankering kent, waarin de bevoegdheden van de onderzoekers zijn geregeld. Ook moeten er wettelijke bepalingen zijn, dat de onderzoeksraad zelf kan bepalen welke verklaringen of onderliggende rapporten geopenbaard mogen worden, alsmede moet de wet bepalen, dat de eindrapporten van de Raad niet gebruikt mogen worden in strafrechtelijke of civielrechtelijke procedures.

Kortom, bij het onafhankelijk onderzoek praat je niet alleen over de strikte scheiding tussen de twee onderzoeksmethodes, maar ook over een wettelijke verankering van het onafhankelijk onderzoek om die scheiding ook daadwerkelijk te kunnen bewerkstelligen.
Zoals reeds gezegd, hecht ik om vele redenen veel waarde aan dergelijke onderzoeken. Met name ook vanwege het gegeven, dat het onderwerp veiligheid van oudsher een uitermate complex onderwerp is geweest, waarbij vele - vaak tegenstrijdige -belangen een rol kunnen spelen.
Het verleden heeft ook genoegzaam aangetoond, dat het onderwerp veiligheid zeer gemakkelijk het onderspit kan delven als het wordt afgewogen tegenover andere maatschappelijke belangen. Zeker als het gaat om economische belangen. De belangen kunnen zelfs van zodanige aard zijn dat de betrokken partijen er baat bij hebben als de ware toedracht nimmer zal worden onthuld.
Dat het onderwerp veiligheid het onderspit kan delven als het wordt afgewogen tegenover andere - veelal economische - belangen daarvan zijn natuurlijk talloze voorbeelden te noemen.
Na aardbevingen werd bijvoorbeeld ontdekt, dat de aannemers zich al jaren lang niet aan de bouwvoorschriften hadden gehouden en dat de toezichthouders waren omgekocht of het toezicht al vele jaren niet meer hadden uitgeoefend. En dat natuurlijk met alle consequenties van dien. Of zeer bewust werd - vanwege kostenbesparingen - bezuinigd op het aantal nooduitgangen in tunnels! Vrachtauto's die om dezelfde reden worden overbeladen.
Onlangs lekte een brief uit, waarin werd gesteld, dat 'onderhoud niet bedoeld is om defecten te vinden, maar om vast te stellen of het vliegtuig de volgende periode nog veilig mee kon'. Het onderhoud werd anders te kostbaar!! Het personeel werd met ontslag bedreigd als zij zich met de pers hierover in verbinding zouden stellen...! Het oefenen met reddingsoperaties werd al lange tijd uitgesteld, omdat zij gewoon te kostbaar waren en wanneer was er nu voor het laatst een ernstig ongeval gebeurd?
Een politiehelikopter werd voor een reddingsoperatie niet ingezet. De leiding gaf als beweegreden economische overwegingen - als gevolg van de roosterindelingen - op!!
De helikopter was wel de enige, die over de cruciale infraroodapparatuur beschikte.
Kennelijk vergat de politie gemakshalve, dat één van haar taken is 'het verlenen van hulp aan hen die deze behoeven...!'
Bij het ongeval inzake de space shuttle 'Challenger' was reeds lange tijd gewaarschuwd voor de mogelijke lekkages met de sluitringen, de zogenaamde O-ringen.
Het stilzetten van het space shuttle programma zou echter grote financiële consequenties ten gevolge hebben gehad. Uiteindelijk vormde een lek de inleiding tot de rampzalige ontploffing.
In het onderzoeksrapport stond geschreven: "we can lower our standards a little bit, because we got away with it last time.... You got away with it, but it should not be done over and over again like that...

De chef van het Britse spoorwegbedrijf Railtrack, Gerard Corbett, verklaart twee dagen na de ontsporing bij Hatfield waarbij vier doden vielen, dat privatisering de Britse spoorwegen onveiliger en chaotischer heeft gemaakt. De spoorwegen zijn uiteengerukt bij de privatisering en de structuur die ervoor in de plaats kwam, was bedoeld om de inkomsten van de schatkist te maximaliseren. Corbett bevestigde dat sinds de privatisering van het staatsbedrijf British Rail winst van aandeelhouders voor veiligheid gaat. Corbett bood zijn ontslag aan na het derde ongeval met dodelijke afloop in drie jaar, maar dat werd geweigerd. Het bedrijf heeft impliciet schuld bekend aan het door railbreuk veroorzaakte ongeval, omdat het wist van de slechte conditie van dit en 81 andere baanvakken. Het bedrijf maakte in 1999 toen het ongeval te Paddington gebeurde, 1.3 miljoen pond per dag winst maar vond veiligheidssystemen te duur.
Kortom, talloze voorbeelden zijn te noemen, waarbij het onderwerp veiligheid het onderspit kan delven.
Ik zou hier echter ook twee voorbeelden willen noemen, die U duidelijk maken het opvallende verschil tussen het onderzoek naar de schuldvraag en het onderzoek naar de oorzaken van het ongeval.
Een automobilist reed eens door rood licht en veroorzaakte een zeer ernstig ongeval, waarbij hijzelf ook zwaar werd gewond. Getuigen verklaarden dat hij door rood licht was gereden, maar hijzelf beweerde dit rode licht nimmer te hebben gezien. Gelet op de getuigenverklaringen lag de beantwoording van de schuldvraag hier duidelijk voor de hand.
Hoogst merkwaardig deed zich twee jaar later precies hetzelfde ongeval voor, waarbij bijna identieke verklaringen werden afgelegd. Bij een nader onderzoek bleek toen dat bij regenachtige omstandigheden en bij een bepaalde stand van de zon er luchtspiegelingen gingen optreden, waardoor de chauffeur inderdaad het licht nimmer had kunnen zien.
Een ander voorbeeld betrof een trein, die met hoge snelheid van 120 km/uur door een verkeerd liggend wissel reed. De trein bleef gelukkig in de rails, maar bij die snelheid, terwijl hij bij zo'n wisselstand maar 40 km/uur mocht rijden - had de trein gemakkelijk kunnen ontsporen en zelfs kunnen kantelen (met alle gevolgen van dien!!).
Toen dat voorval geschiedde vonden onderhoudswerkzaamheden aan de wissels plaats. De wissel was verkeerd komen te liggen, omdat deze volgens de voorschriften door de onderhoudsmonteurs niet goed was vastgezet of geklemd. Daardoor kon de wissel qua stand veranderen.
Justitie was in dit ongeval in hoge mate geïnteresseerd, omdat twee onderhoudsmonteurs om het leven waren gekomen toen de trein met hoge snelheid door het verkeerd liggende wissel was gereden.
In eerste instantie leek de beantwoording van de schuldvraag hier duidelijk. De verantwoordelijke ploegleider had immers niet volgens de voorschriften gehandeld. Uit het onafhankelijk onderzoek bleek echter, dat in de praktijk al jaren lang van de theoretische voorschriften werd afgeweken. Als je volgens het boekje, volgens de voorschriften, zou moeten gaan werken, dan zou je als onderhoudsmonteur bij wijze van spreken maar één of twee wissels per dag kunnen onderhouden. Echter, in werkelijkheid, werden zij er geacht wel zes of zeven te doen. Daarnaast moest eveneens het treinverkeer zo min mogelijk hinder van deze werkzaamheden ondervinden. Kortom, in de praktijk hadden zich - zelfs in de opleidingen - totaal andere voorschriften ontwikkeld dan de theorie voorschreef. Het was ook opvallend om te zien, dat de regelgevers ook nimmer met de uitvoerders of vice versa overleg pleegden.
Uiteindelijk gaf het onafhankelijk onderzoek naar de oorzaken van dit ongeval een totaal ander beeld te zien dan het oorspronkelijk onderzoek naar de schuldvraag.
Gelet op het onafhankelijk onderzoeksrapport met de vele achterliggende factoren werd besloten om het strafrechtelijk onderzoek te seponeren.
Geenszins kan ontkend worden, dat er een spanningsveld ligt tussen het onderzoek naar de schuldvraag en het onafhankelijk onderzoek. De civiele rechtspraak op dit gebied neemt explosief toe. Ook bestaat steeds minder de neiging om op dit gebied een strafzaak te seponeren. Alsmede zijn geen waterdichte garanties te geven dat onafhankelijke onderzoeken niet alsnog op enigerlei wijze in strafrechtelijke of civielrechtelijke procedures worden betrokken.
Aan dit onderwerp worden dan ook vele internationale conferenties gewijd. De ervaringen zijn tot op heden, dat onafhankelijke onderzoeken gelukkig nog steeds naar eer en geweten kunnen worden uitgevoerd. En de waarden, die men aan dergelijke onderzoeken hecht, zijn zodanig van aard, dat de heersende opvatting op dergelijke congressen nog steeds is, dat 'there is a moral obligation to enhance safety if you can and if you risk litigation so be it!'
Er is nog één essentieel verschil tussen de beide onderzoeken, dat ik nog niet heb genoemd en dat van zeer grote waarde is voor de verhoging van de veiligheid en dat is het incidenten onderzoek.
Vroeger lag sterk het accent op het ongevalsonderzoek, echter, de laatste jaren is bij de bestaande 'Safety Boards' steeds meer de schijnwerper gericht op het 'incidenten onderzoek' onder het motto 'voorkomen is beter dan genezen'. Als ik denk aan het ernstige incident, dat een Boeing 747 toestemming krijgt om te vertrekken naar Los Angelos - voor een vlucht van 10 uur - en op hetzelfde moment krijgt een trekker met een vliegtuig toestemming om deze startbaan over te steken.
Het weer was slecht, maar gelukkig was de piloot in staat om op het laatste moment zijn start nog af te breken. Bij een botsing waren naar alle waarschijnlijkheid alle passagiers omgekomen. Dergelijke incidenten worden in het strafrecht niet opgepakt, maar voor het onafhankelijk onderzoek zijn zij van grote betekenis.
Ondanks de strikte scheiding van beide onderzoeken kent men op twee punten vormen van samenwerking met Justitie. Enerzijds kan de politie zeer goed worden ingeschakeld bij de eerstelijns ongevalsonderzoeken met betrekking tot de fact finding.
In Nederland leidt de Raad voor de Transportveiligheid ook politie-medewerkers 'extra' op om het eerstelijns onderzoek beter toegerust ter hand te kunnen nemen. Er worden ook van te voren afspraken gemaakt over 'welke' ongevallen 'extra' door hen dienen te worden onderzocht.
Deze rapporten gaan dan zowel naar Justitie alsmede naar onze Raad.
Anderzijds hebben wij met Justitie afgesproken, dat wij ernstige misdrijven - die wij tegenkomen in onze onderzoeken - wel zullen aangeven.
Andere strafbare feiten worden niet door ons aan Justitie gemeld.
Als wij tijdens een onderzoek een kapitein tegenkomen, die vaart zonder over de nodige vaarbewijzen te beschikken, dan wijzen wij hem zelf op zijn onjuiste gedrag.

Samenvattend wil ik hier opmerken, dat als je het onafhankelijk onderzoek invoert, dat je bij ernstige ongevallen rekening moet houden, dat voor één en hetzelfde ongeval twee typen onderzoek parallel zullen worden uitgevoerd. Dat laatste kan spanningen oproepen.
Echter, in de praktijk is het nimmer een reden geweest om van onafhankelijke onderzoeken in de toekomst te gaan afzien.

5. STAAT DIE WENSELIJKHEID VAN HET HOUDEN VAN ONAFHANKELIJKE ONDERZOEKEN NU NOG TER DISCUSSIE?

Eigenlijk kun je nu gerust stellen, dat de wenselijkheid om dergelijke onderzoeken in te stellen (naast het onderzoek naar de schuldvraag) in de maatschappij nauwelijks of niet ter discussie staat.
Wanneer ergens ter wereld een groot en dramatisch ongeval gebeurt, wordt immers direct door de media, het publiek, de slachtoffers en/of nabestaanden, leden van het parlement en de regering gevraagd om een onafhankelijk onderzoek naar de oorzaken van dat ongeval in te stellen.

6. DE ONAFHANKELIJKHEID VAN DE ONDERZOEKEN!

Kortom, de wenselijkheid van zo'n onderzoek staat niet ter discussie. Wat je wel ter discussie kunt stellen is de vraag "hoe onafhankelijk geschiedt zo'n onderzoek eigenlijk in de praktijk?".
Gelet op het gegeven, dat ernstige ongevallen in de meeste landen gelukkig weinig voorkomen, bestaan er in het algemeen weinig vaste (onafhankelijke) commissies, die uitsluitend belast zijn met het onafhankelijk onderzoek naar de oorzaken van ongevallen. Dergelijke instellingen werden niet alleen als overdreven beschouwd, maar eveneens was veelal de opvatting dat zij door gebrek aan werk hun expertise zouden verliezen.
Vaak werden en worden de 'onafhankelijke' onderzoeken dan ook uitgevoerd door de overheid zelve, namelijk door hun betrokken overheidsinspecties. Na de industrialisatie heeft de overheid immers successievelijk het onderwerp veiligheid naar zich toegetrokken, met als gevolg, dat zij 'monopolist' werd op het gebied van veiligheid, zowel monopolist op het gebied van de regelgeving, als van het toezicht hierop.
Eerlijk gezegd werd de overheid door de samenleving ook vereenzelvigd met het onderwerp veiligheid.
Veiligheid en overheid waren synoniem.
Om inhoud te geven aan dat woord 'onafhankelijkheid' kon ook nog wel eens worden besloten tot de instelling van een afzonderlijke onderzoekscommissie. Een onderzoekscommissie, die door een onafhankelijk persoon (meestal voortkomend uit de rechterlijke macht) werd voorgezeten. Echter, verder bestond de commissie veelal uit dezelfde personen, namelijk uit personen die werkten in de betrokken overheidsinspecties. Zij waren immers de enige, die over de nodige en juiste expertise beschikten.
Deze gang van zaken met betrekking tot het diepgaand onderzoek werd eigenlijk door de samenleving geaccepteerd, omdat de overheid, zoals gezegd, vereenzelvigd werd met het onderwerp veiligheid en er ook geen andere onderzoeksmogelijkheden voor handen waren (behalve particuliere of universitaire instituten).
Pas veel later ging de samenleving vraagtekens plaatsen bij de betekenis en waarde van de gedane onderzoeken, want als men echt van zo'n diepgaand onderzoek zou willen leren en als er werkelijk sprake is van zoveel tegenstrijdige belangen, dan moest toch minimaal bij zo'n diepgaand onderzoek het uitgangspunt zijn dat het onderzoek 'zelf' onafhankelijk van belangen (anders dan het veiligheidsbelang) kan plaatsvinden. Zelfs mag niet de schijn ontstaan dat bij zo'n onderzoek een bepaald belang de doorslag heeft gegeven bij de oordeelsvorming of de formulering van de aanbevelingen.
In toenemende mate begon de samenleving zich te realiseren, dat de onderzoekende overheidsinspecties - door hun enorme betrokkenheid bij de regelgeving en/of het toezicht hierop - nauwelijks als onafhankelijk waren te bestempelen. Er kan hier immers gesproken worden... "van een slager die zijn eigen vlees keurt!!"
Vandaar dat in toenemende mate vragen kwamen over 'wat er allemaal door de betrokken partijen onder tafel was geschoven?'. Ook al was dat laatste geenszins het geval geweest. Als de schijn zelfs maar wordt gewekt van partijdigheid of van vermenging van belangen, dan roep je dit soort discussies vanzelf op.

Kortom, de samenleving begon steeds meer te vragen om 'echte onafhankelijke' onderzoeken naar de oorzaken van ongevallen en op dat gebied leert de ervaring, dat het woord "onafhankelijkheid" in de praktijk voor velerlei uitleg vatbaar lijkt te zijn. In het woordenboek staat bij het woord onafhankelijkheid geschreven 'niet ondergeschikt en los van belangen'.
Ik vrees, dat deze twee begrippen bij vele 'onafhankelijke' onderzoeken geenszins zijn terug te vinden.
Zoals reeds verwoord werden en worden dergelijke onderzoeken nog steeds onderzocht door de betrokken overheidsinspecties. En mijn ervaring - als voorzitter van de I.T.S.A. - is helaas geweest, dat de overheden zeer terughoudend zijn met het uit handen geven van hun eigen diepgaande onderzoeken.
Dit wordt door hen namelijk veelal gezien als het toegeven aan een motie van wantrouwen ten opzichte van hun eigen functioneren. Tevens zijn zij ervan overtuigd, dat hun onderzoeksinspecties naar eer en geweten handelen. De overheden beseffen naar mijn overtuiging helaas te weinig, dat zij met de eigen onderzoeken (vaak ten onterechte, maar soms ook volledig terecht) kritiek uitlokken. Dat laatste kan alleen verdwijnen wanneer zij hun onderzoeksinspecties verbijzonderen en onderbrengen in nieuw op te richten 'Safety Boards'.
Wettelijk verankerde en zelfstandige organisaties, die hun aanbevelingen rechtstreeks kunnen uitbrengen aan diegenen, die het betreft.
De schijn van belangenverstrengeling is nu eenmaal nadelig voor de geloofwaardigheid van het onderzoeksresultaat.
Volledige onafhankelijkheid zal natuurlijk nooit kunnen bestaan, omdat het college benoemd zal moeten worden, alsmede zal je voor je financiën altijd een beroep moeten kunnen doen op de overheid. De bestaande Safety Boards beschikken wel over eigen budgetten, maar niet over de bedragen die nodig zijn om bijvoorbeeld vliegtuigen, die neergestort zijn in zee, te kunnen bergen. In dergelijke gevallen - zoals bij T.W.A. 800 (in Long Island) of bij de Swiss Air (in Halifax) - praat je toch snel over zo'n 60 miljoen dollar onderzoekskosten per vliegtuig. Echter, zowel de benoeming als de financiën zijn onderwerpen, die zich transparant in de praktijk laten regelen.

7. DE OORSPRONG VAN HET ONGEVALLEN ONDERZOEK

Zoals reeds opgemerkt, stammen de roots van het ongevalsonderzoek uit de luchtvaart.
Met het aanvaarden van de scheiding tussen de beide onderzoeken in 1951 (annex 13) kwamen de onderzoeken naar de oorzaken nu in handen van de nationale luchtvaartinspecties. Het duurde van 1951 tot (±) 1981 bij ICAO om te bewerkstelligen, dat deze onderzoeken in de toekomst onafhankelijk moesten worden uitgevoerd.
In 1994 kwam de richtlijn (94/56) van de Europese Unie en die ging nog een stap verder door voor te schrijven, dat een 'permanente en onafhankelijke organisatie' met het uitvoeren van het ongevalsonderzoek moest worden belast. Dus als ik hier bepleit, dat burgers recht zouden mogen hebben op een onafhankelijk onderzoek dan kunnen zij dat recht nu zeker ontlenen - op grond van het ICAO-verdrag, alsmede op grond van de Europese richtlijn uit 1994 - met betrekking tot luchtvaartongevallen. De eerlijkheid gebiedt mij wel te zeggen, dat de landen soms zeer slordig zijn met het vertalen van deze internationale ICAO-afspraak of deze Europese richtlijn in hun nationale wetgevingen. In Nederland was bijvoorbeeld het onderzoek naar luchtvaartongevallen jarenlang gekoppeld aan het doen van tuchtrechtuitspraken. In 1990 werd onze wetgeving op dit gebied aangepast aan de ICAO-voorschriften stammend uit 1951. Men heeft er kortom 40 jaar over gedaan om de internationale afspraken van toepassing te verklaren. Helaas is Nederland op een dergelijke gang van zaken geen uitzondering.

8. DE OPRICHTING VAN DE NATIONAL TRANSPORTATION SAFETY BOARD

Gedurende lange tijd was de enige uitzondering op het twijfelachtige karakter van de onafhankelijke onderzoeken de instelling van de National Transportation Safety Board in de Verenigde Staten, die reeds in 1967 werd opgericht.
In de NTSB werden van meet af aan de onderzoeken naar alle transportongevallen ondergebracht: de luchtvaart, de scheepvaart, de spoorwegen, het wegverkeer alsmede de pijpleidingen.
Kortom, de NTSB is absoluut te beschouwen als de godfather als het gaat om het onafhankelijk onderzoek in het algemeen. De onafhankelijkheid werd hier vanaf het begin gegarandeerd door voor de onderzoeken een permanente en een afzonderlijke organisatie in het leven te roepen. Tevens was een unieke beslissing om het onderzoeksterrein niet alleen te beperken tot luchtvaartongevallen, maar uit te breiden naar alle transportsectoren inclusief het wegverkeer en de buisleidingen.
Met de bundeling van de transportsectoren beoogde het Amerikaanse congres een hoger aandachtsniveau voor de veiligheid te bewerkstelligen dan anders binnen de afzonderlijke sectoren mogelijk was geweest.
Tevens wilde men met de oprichting van een afzonderlijke organisatie alle bestaande 'conflicts of interest' bij de onderzoeken vermijden.

De Amerikaanse ervaringen zijn van zeer grote betekenis geweest op de verdere ontwikkelingen op dit gebied.
Allereerst was hun ervaring, dat door de afzonderlijke organisatie inderdaad de onafhankelijkheid van de onderzoeken nimmer meer ter discussie werd gesteld.
Eveneens steeg daardoor het gezag met betrekking tot de gedane aanbevelingen!
Ten tweede leert de ervaring, dat een onderzoek naar de oorzaak van een ongeval één en hetzelfde is. Welk ongeval het ook moge betreffen! Deze ervaring heeft enerzijds geresulteerd in de oprichting van twee Accident Investigation Boards, die belast zijn met de onderzoeken van alle ongevallen namelijk in Zweden en Finland.
Anderzijds besloten Canada, Nieuw Zeeland, Nederland, Australië, Indonesië multi-modal Transportation Safety Boards op te richten. Ten derde bleek een permanente organisatie noodzakelijk om inhoud te kunnen geven aan de follow-up van de gedane aanbevelingen en om het incidentenonderzoek ter hand te kunnen nemen, onder het motto 'voorkomen is beter dan genezen!'

9. DE AANBEVELINGEN

Over het gezag van de veiligheidsaanbevelingen en de follow-up nog het volgende.
Bij zo'n onafhankelijk onderzoek is natuurlijk voor het welslagen van het allergrootste belang de kwaliteit van de onderzoekers en daarmee de kwaliteit van het onderzoeksrapport. In de praktijk is de procedure, dat het concept-onderzoeksrapport -weliswaar onder geheimhouding- naar alle betrokkenen wordt toegezonden voor het geven van hun commentaar. Dit concept-rapport kan soms ook al voorzien zijn van de aanbevelingen.
Het eindrapport wordt vervolgens door de Raad vastgesteld.
Door deze werkwijze ontstaat over het algemeen een consensus over de analyse van het ongeval, over datgene, wat er nu eigenlijk precies is gebeurd.
Het eindrapport bevat niet alleen de analyse van het ongeval, maar ook de uiteindelijke aanbevelingen. Aanbevelingen overigens, die in het rapport rechtstreeks -met naam en toenaam- worden gericht aan diegenen die het betreffen!!
De aanbevelingen zijn dus letterlijk op naam en de aangesproken instanties zijn bijvoorbeeld in Nederland wettelijk verplicht om binnen het jaar op onze aanbevelingen te reageren.
In Amerika is alleen het Ministerie van Transport verplicht om binnen 90 dagen te reageren.
De overige instanties reageren vrijwillig, anders lopen zij de kans om op de 'Most Wanted List' van de National Transportation Safety Board te worden geplaatst.
Het resultaat van deze procedure is dat bij de National Transportation Safety Board bijvoorbeeld 11.000 veiligheids-aanbevelingen zijn uitgegeven in hun 33-jarig bestaan met een follow-up van 80%!!
En als ik dan terug denk aan mijn bijna twintig jaar voorzitterschap van de Raad voor de Verkeersveiligheid -hetgeen een beleidsadviescollege was voor de Nederlandse Regering op het gebied van het te voeren verkeersveiligheidsbeleid- dan kan ik natuurlijk niet anders concluderen dan dat aldaar onze beleidsadviezen veel gemakkelijker in de bureaulade der vergetelheid konden verdwijnen dan de huidige veiligheidsaanbevelingen van de Raad voor de Transportveiligheid.
Als bijdrage voor de veiligheid zijn de veiligheidsaanbevelingen van onafhankelijke onderzoekscolleges van aanzienlijk grotere invloed dan de vele adviezen van beleidsadviseurs. Daar kan je zelden spreken van een 80% follow-up. Maar zoals reeds opgemerkt valt of staat alles met de kwaliteit van de onderzoekers en met de wijsheid waarmee in de aanbevelingen de structurele veiligheidstekorten worden verwoord.

10. DISCUSSIEPUNTEN MET BETREKKING TOT HET ONAFHANKELIJK ONDERZOEK

10A. SECTORALE RADEN OF EEN MULTI-MODALE RAAD?

Regelmatig is nog een gevoelig discussiepunt of je de onafhankelijke onderzoeken sectoraal of multi-modaal moet opzetten?
Praat je over een sectorale Aviation Safety Board, over een sectorale Railroad Accident Investigation Board of over een multi-modale Transportation Safety Board?
De ervaring leert, dat in eerste instantie de verschillende transportsectoren geenszins willen samenwerken in één Safety Board onder het motto: 'Wat heeft luchtvaart nu met scheepvaart of met het spoorverkeer te maken?'.
De meeste multi-modale Safety Boards zijn dan ook onder parlementaire druk -via het indienen van moties- tot stand gekomen.
Als voorzitter van de I.T.S.A. zou ik geïnteresseerde landen nimmer aanraden om alleen afzonderlijke onafhankelijke Raden op te richten.

• Je praat over de opleiding van je onderzoekers.
• Het onderzoek naar de oorzaak van een ongeval is één en hetzelfde, welk ongeval het ook moge betreffen.
• Je moet inhoud geven aan de follow-up van je aanbevelingen.
• Er bestaat een natuurlijke tendens om op ongevalsraden te bezuinigen, omdat er gelukkig zo weinig ongevallen te betreuren vallen.
• Het geïntegreerd veiligheidsdenken neemt toe.

Kortom, de praktijk leert dat de afzonderlijke Raden eigenlijk allemaal te minimaal zijn uitgerust om hun taak naar behoren te kunnen vervullen.
De onderzoekers worden geconfronteerd met de onderzoekers van zeer grote internationale bedrijven, die bijvoorbeeld vrij gemakkelijk tegen de onderzoeker van een Safety Board kunnen zeggen en ook zeggen: "Waar haal jij de wijsheid vandaan om over onze vliegtuigen of over onze treinstellen te kunnen oordelen?"
Voor de kwaliteit van het onderzoek is het woord bundeling van krachten, samenwerking, zowel nationaal als internationaal, van het allergrootste belang.
Er is ook geen multi-modale Transportation Safety Board in de wereld te vinden, die zich zou willen opsplitsen in vijf afzonderlijke Raden. De internationale tendens is dan ook eerder het oprichten van multi-modale Safety Boards.

10B. HET ONAFHANKELIJK ONDERZOEK VOOR ALLE SECTOREN?

Door de voorschriften in de luchtvaart en door de start van de N.T.S.B. in Amerika zie je dat het 'onafhankelijk onderzoek' als toegevoegd instrument het verst gevorderd is in de transportsectoren. In deze sectoren gebeuren dan ook de meeste ernstige ongevallen en incidenten.
Het onafhankelijk onderzoek dient zich echter "niet" tot alleen deze sectoren te beperken.
In Nederland is bijvoorbeeld onlangs beslist - met name naar aanleiding van de ernstige ontploffing met de vuurwerkopslagplaats in Enschede - om het onafhankelijk onderzoek in alle sectoren te gaan invoeren. De enige discussie is nu over de organisatorische structuur van het onafhankelijk onderzoek. Kiezen wij voor één Raad of meerdere Raden?
Bij meerdere Raden wordt gedacht aan de volgende indeling: één voor Defensie, één voor Transport en één voor de overige sectoren, zoals Industrie, Milieu en Gezondheidszorg etc.

10C. NATIONALE RADEN OF ÉÉN EUROPESE RAAD?

Tot slot. Praat je in Europa over de instelling van Nationale Raden of over de instelling van één Europese Raad?
Naar mijn overtuiging praat je in Europa in eerste instantie over de opzet van Nationale Raden, die in een Europees koepelverband nauw kunnen en moeten samenwerken. Dit laatste acht ik ook van belang voor een Europees zicht op de verschillende gedane aanbevelingen. (Waar zou de Europese Commissie tot actie moeten overgaan?) Wellicht zou je via latere samenwerkingsvormen eens kunnen toegroeien naar één Europese Raad, vergelijkbaar met de Amerikaanse National Transportation Safety Board.

STELLINGEN

Samenvattend zou ik de volgende stellingen willen poneren:

1. Onafhankelijke onderzoeken naar de oorzaken van rampen, ongevallen en incidenten zijn van onschatbare betekenis voor de veiligheid en voor de maatschappij in het algemeen.

• Zij kunnen immers de samenleving een inzicht geven in datgene wat er precies is gebeurd.
• Zo'n inzicht is van belang om een einde te kunnen maken aan de maatschappelijke verontrusting die het ongeval (eventueel) te weeg heeft gebracht.
• Zo'n inzicht is ook van belang voor de slachtoffers en/of hun nabestaanden om het leed dat hen is overkomen enigszins te kunnen helpen verwerken.
• Zo'n inzicht is van groot belang om er lering uit te kunnen trekken om herhaling in de toekomst te kunnen voorkomen.
• Tevens maakt zo'n onderzoek ons doen en laten 'even' transparant met als gevolg dat onafhankelijke onderzoeken ook te beschouwen zijn als een hulpmiddel om onze maatschappij democratisch te kunnen laten functioneren.

1. Duidelijk is vastgesteld, dat het onderzoek naar de schuldvraag niet het geëigende instrument is om te kunnen achterhalen wat er bij een ramp of een ernstig ongeval nu allemaal precies is misgegaan. Dit onderzoek richt zich meer op het achterhalen van de directe oorzaak dan van de achterliggende oorzaken. Tevens is een mogelijke verdachte van een onderzoek naar de schuldvraag niet verplicht om voor hem of haar zelf mogelijk belastende verklaringen af te leggen.
2. Internationaal zijn onafhankelijke onderzoeken alleen aanvaard en van toepassing verklaard op het onderzoek van luchtvaartongevallen (via het ICAO-verdrag en de Europese richtlijn (94/56))
   Op grond van deze regelingen kunnen burgers een recht ontlenen, dat ook daadwerkelijk onafhankelijke onderzoeken in deze sector zullen en kunnen plaatsvinden.
3. De logica ontbreekt om het onafhankelijk onderzoek alleen tot de luchtvaartsector te beperken.
4. Het onafhankelijk onderzoek dient wettelijk te worden verankerd om een strikte scheiding tussen het onderzoek naar de schuldvraag en het onafhankelijk onderzoek te kunnen bewerkstelligen. Bij ernstige ongevallen, rampen en/of incidenten zullen dan ook twee verschillende onderzoeken (naar de schuldvraag en het onafhankelijk onderzoek) strikt gescheiden naast elkaar worden uitgevoerd.
5. De samenleving - leden van het parlement en de ministers, de slachtoffers en/of de nabestaanden, de media, het publiek etc. - dient zich actief c.q. actiever in te zetten om onafhankelijke onderzoeken in hun landen te helpen introduceren.
6. De Europese Commissie zou in eerste instantie de Europese richtlijn (94/56) van toepassing moeten verklaren op alle transportsectoren. In tweede instantie kan later het onafhankelijk onderzoek door de EC geïntroduceerd worden in de overige sectoren (Defensie, Industrie, Gezondheidszorg, Milieu etc.).
7. De burgers zouden er recht op moeten hebben, dat dergelijke onderzoeken ook daadwerkelijk in de samenleving kunnen en zullen plaatsvinden.

   Ik hoop oprecht, dat de Europese Commissie en het Europese Parlement alle zeilen zullen bijzetten om het onafhankelijk onderzoek in de Europese Gemeenschap te helpen bevorderen.

   Heel veel dank voor Uw aandacht!